1.起付段計算：普通疾病在一個自然年度內(nèi)多次住院只計一次起付段600元（含轉(zhuǎn)院）。
2.住院統(tǒng)籌：統(tǒng)籌基金支付比例在職為88%，退休為94%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者必須嚴格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2022版），并且患者使用乙類項目個人先行自付比例為10%，且基本統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為50萬元。
3.門診統(tǒng)籌：職工患一般常見病在基層定點醫(yī)院門診治療享受統(tǒng)籌基金報銷待遇，每年在門診就醫(yī)的醫(yī)療費用達到150元起付標準以上的（門診起付線不參與住院起付線累計），就可以啟動醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，按照統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元/人/年的標準，年度支付限額跨年不累積，三級醫(yī)院支付比例在職為50%，退休為55%，統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元。
4.門診共濟：職工醫(yī)保個人賬戶的資金，可以共享給參保職工的配偶、父母、子女共享使用。我省職工醫(yī)保參保人可以通過登錄貴州醫(yī)保APP、貴州醫(yī)保微信公眾號線上自助方式或線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口，與家庭成員創(chuàng)建綁定關系。建立綁定關系后，家庭成員在省內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用都可以共濟支付，也可以用于繳納家庭成員參加我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的費用以及購買與基本醫(yī)療保險相銜接的惠普性商業(yè)健康保險產(chǎn)品。
5.跨省異地轉(zhuǎn)診：經(jīng)醫(yī)保轉(zhuǎn)診登記的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者，可持“社會保障卡”或“電子醫(yī)保憑證”在就醫(yī)地直接結算醫(yī)療費用，執(zhí)行參保地的醫(yī)保政策，轉(zhuǎn)醫(yī)保非定點醫(yī)療機構的，產(chǎn)生的醫(yī)療費用不予報銷。
特別說明：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已開通省內(nèi)異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算，省內(nèi)定點醫(yī)療機構住院治療者，可憑全省統(tǒng)一的“社會保障卡”或“電子醫(yī)保憑證”直接在異地定點醫(yī)療機構現(xiàn)場報銷，轉(zhuǎn)省外就診的患者在轉(zhuǎn)診前需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請審批單或者通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP和“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序自助異地就醫(yī)備案，方可在出院后在就醫(yī)醫(yī)療定點機構出示“社會保障卡”或“電子醫(yī)保憑證”現(xiàn)場醫(yī)保報銷（轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批僅限公立醫(yī)保定點醫(yī)療機構）。
6.參加公務員醫(yī)療補助的參保人員其自費部分（但診療費中超出基金限價部分、自費床位費、自費材料費除外）可由公務員醫(yī)療補助資金再支付80%。
7.定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2022版），優(yōu)先合理使用藥品目錄甲類藥品。并規(guī)定患者使用目錄內(nèi)乙類藥品費用不得超過藥品費用的規(guī)定比例。參保人員出院帶藥，醫(yī)院只能提供與疾病治療有關的藥品（限口服藥），急性病不得超過7天量，慢性病不得超過14天量，品種數(shù)不得超過4種。不得帶檢查和治療項目出院。
8.城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險：年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)統(tǒng)籌基金報銷后剩余由個人自付的合規(guī)費用，年度累積超過6000元以上的部分，由大額醫(yī)療保險累計計算、分段報銷、按次結算，年度最高支付限額為20萬元，從大額醫(yī)療保險基金中支付，比例如下：
（1）個人自付合規(guī)6000元（不含）-1萬元（含）的部分，支付比例75%。
（2）個人自付合規(guī)1萬元（不含）-3萬元（含）的部分，支付比例80%。
（3）個人自付合規(guī)3萬元（不含）-5萬元（含）的部分，支付比例85%。
（4）個人自付合規(guī)5萬元以上的部分，支付比例90%。
9.生育保險基金支付范圍：女職工生育醫(yī)療費用；女職工政策內(nèi)妊娠或自然流產(chǎn)醫(yī)療費用；計劃生育手術費用。享受生育保險報銷待遇的職工分娩住院期間發(fā)生的醫(yī)療費、手術費和并發(fā)癥產(chǎn)生的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施規(guī)定的由生育保險基金支付。
10.享受生育保險待遇的職工產(chǎn)前檢查、門診流產(chǎn)手術、門診計劃生育手術費用實行限額報銷，其中：孕期的產(chǎn)前檢查費符合生育保險報銷范圍在1200元以內(nèi)的費用，由生育保險基金支付。超出費用由職工個人承擔；計劃生育門診手術費。符合國家和省、市計劃生育政策法規(guī)規(guī)定的計劃生育門診手術費在500元以內(nèi)的費用，由生育保險基金支付。超出費用由職工個人承擔。
11.參加生育保險的男職工，其配偶未參加生育保險的，符合人口與計劃生育有關規(guī)定的生育費用，由生育保險基金按參加生育保險職工生育保險待遇的50%支付。
12.門診特殊病種目錄：惡性腫瘤、慢性白血病、再生障礙性貧血、器官移植術后的抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、糖尿?。ê喜⑿?、腦、腎及神經(jīng)系統(tǒng)病變）、腦卒中后遺癥（腦出血、腦栓塞、腦血栓引起）、精神分裂癥、肝硬化（肝功能失代償期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性高血壓病（合并有心、腦、腎損害）、冠心?。ê喜⑿募」Ｈ?、心力衰竭、嚴重心律失常、心臟擴大）、支氣管哮喘、慢性支氣管炎肺氣腫（合并肺心病、呼吸衰竭）、甲亢（浸潤性突眼、嚴重心律不齊、心臟擴大、心力衰竭）、血友病、帕金森綜合癥等病癥。
注：
1.定點醫(yī)療機構嚴格按照門診特殊病種核準治療方案開具處方，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。門診特殊病種使用藥品僅限三種，必須與其病種相符，處方用量不得超過1個月，因出差、探親等特殊情況不得超過3個月，外購藥品不得超過6個月。
2.5個慢特病門診[高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥血液透析（尿毒癥血液透析門診治療）和器官移植術后抗排異治療]參保地醫(yī)保機構備案后省內(nèi)異地可直接結算。
業(yè)務咨詢電話：0858-6360074
六盤水市婦幼保健院醫(yī)療保險辦公室 宣
